Глютеновая энтеропатия: сложный диагноз и пожизненная диета

Целиакия далеко не всегда проявляется типичными кишечными симптомами. Поводом для обследования могут стать железодефицитная анемия, снижение минеральной плотности костей, неврологические или репродуктивные нарушения, а заболевание впервые может быть выявлено уже во взрослом возрасте. Разнообразие клинических проявлений осложняет своевременную диагностику, тогда как подтвержденная целиакия требует пожизненного исключения глютена из рациона.

Целиакия или глютеновая энтеропатия, как правило, носит наследственный характер и связана с наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов, кодирующих белки и играющих важную роль в работе иммунной системы. Однако их присутствие выявляется не во всех случаях заболевания. Более того, в ряде случаев патология может развиться и при отсутствии установленного наследственного фактора.^1-3

Вероятность развития симптоматики заболевания повышают такие провоцирующие факторы, как кишечные инфекции, стресс, беременность, хирургические вмешательства, химиотерапия, раннее введение глютена в прикорм ребенка. В группу риска входят люди с сахарным диабетом, болезнью Аддисона и лимфоцитарным колитом.^1,3

Инициирующая причина целиакии — поступление с пищей ряда белков злаковых культур — проламинов. Неспособность ферментов ЖКТ полностью их переварить приводит к образованию глиадиновых пептидов. Тканевая трансглутаминаза дезамидирует пептиды глиадина с образованием отрицательно заряженных фрагментов, которые вызывают выраженное иммунное воспаление в стенке кишки. Дезамидирование — это реакция, при которой из органического соединения удаляется амидная функциональная группа.

Развивается иммунный ответ против глиадина, его дезамидированных фрагментов (пептидов), тканевой трансглутаминазы, а также ряда белков соединительной ткани, входящих в состав эндомизия и ретикулина. Следствием аутоиммунной реакции становится повреждение слизистой тонкого кишечника, атрофия ворсинок и нарушение всасывания питательных веществ, что может приводить к системным последствиям.^1,3

Симптоматика часто бывает стертой и неспецифичной. Наиболее ярко она проявляется у детей первых лет жизни, при этом доминируют гастроинтестинальные проявления. Однако клиническая картина целиакии может быть весьма разнообразна: наряду с кишечными проявлениями могут наблюдаться и внекишечные симптомы.^1,3-5

Кишечные симптомы:

• болезненные ощущения в животе;
• отрыжка с неприятным запахом;
• хроническая диарея или чередование запоров и поносов;
• метеоризм и вздутие живота;
• стеаторея (жирный, плохо смывающийся стул);
• чувство тяжести после еды.

Внекишечные проявления:

• дерматологические — герпетиформный дерматит Дюринга;
• гематологические — железодефицитная анемия, не поддающаяся стандартному лечению;
• неврологические — периферическая нейропатия, атаксия (нарушение координации), головные боли;
• репродуктивные — бесплодие, невынашивание беременности;
• костные — остеопороз, остеомаляция, повышенный риск переломов;
• стоматологические — гипоплазия эмали зубов, афтозный стоматит;
• общие — быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания, раздражительность, задержка роста и развития у детей.

Распространенность целиакии в странах Европы и Северной Америки, как показывают скрининговые эпидемиологические исследования, достигает около 1%, при этом соотношение между диагностированными и недиагностированными случаями составляет 1:5-1:13.⁶ В России крупных эпидемиологических исследований по целиакии не проводилось. Предполагаемая частота заболевания может составлять 1:100-1:250.³

Из-за многообразия симптомов и их неспецифичности определить целиакию сложно. К тому же в ее клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы, что существенно затрудняет постановку диагноза. Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений.^1-2

В 2020 году вышли пересмотренные критерии Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN).³ Эксперты определили группы лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии.

К ним относятся пациенты с гастроинтестинальными симптомами: хронической или интермиттирующей диареей, хроническими запорами, не отвечающими на обычную терапию, вздутием живота, хроническими болями в животе, повторной тошнотой или рвотой.

Обследование также показано при внекишечных проявлениях:  снижении массы тела, отставании в физическом развитии, задержке роста или полового созревания, аменорее, раздражительности, хронической усталости, нейропатии, артрите или артралгии, хронической железодефицитной анемии, снижении минерализации костей (остеопении/остеопорозе), повторных переломах, рецидивирующем афтозном стоматите, герпетиформном дерматите, дефектах зубной эмали и повышении печеночных ферментов.

К группам риска также относятся родственники первой степени родства пациентов с целиакией, а также люди с ассоциированными состояниями: сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом, синдромами Дауна, Шерешевского–Тернера, Вильямса–Бойрена и селективным дефицитом IgA.^3-5 

Одного универсального теста для определения целиакии не существует, поэтому диагноз ставится на основании комплексного обследования.^1-2 

Важную роль в диагностике играет выявление специфических аутоантител: к тканевой трансглутаминазе 2 (anti-tTG), эндомизию (EMA) и деамидированным пептидам глиадина (anti-DGP). Результаты серологических исследований используются для диагностики заболевания и оценки вероятности целиакии в комплексе с другими данными обследования.¹ 

Лабораторные исследования:^1-3,6-7

• серологические тесты на специфические антитела: к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), к эндомизию (EMA) и к деамидированным пептидам глиадина (anti-DGP). Важно: эти анализы информативны только при условии, что человек продолжает употреблять глютен (не менее месяца). Серологическая диагностика позволяет выявлять в том числе малосимптомные и латентные формы целиакии;

• определение уровня общего иммуноглобулина A (IgA) – целиакия часто ассоциирована с его дефицитом.

Морфологическое исследование.^1-3,8 Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой тонкой кишки для гистологического подтверждения атрофии ворсинок.

Молекулярно-генетическое исследование.^1-3,9,10 Предполагает выявление наличия характерных аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Согласно пересмотренным критериям ESPGHAN 2020 года, HLA-генотипирование не входит в рутинный алгоритм диагностики, однако может быть полезно в сложных диагностических случаях.

Единственный патогенетический метод лечения целиакии — пожизненная безглютеновая диета (БГД), полностью исключающая из рациона продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень. При строгом соблюдении диеты клиническое улучшение обычно наступает через несколько недель, а нормализация лабораторных показателей и восстановление слизистой тонкой кишки — через 3-6 месяцев.^1-4

Состав рациона пациента с целиакией зависит от возраста, тяжести состояния, периода заболевания. Источниками углеводов могут служить переносимые крупы, картофель, бобовые, овощи, фрукты и ягоды; источниками белков и жиров — мясо, яйца, рыба, молочные продукты, растительное и сливочное масла.¹

Безглютеновая диета позволяет устранить боль в животе и другие неприятные симптомы, а также восстановить работу кишечника. Однако даже кратковременное потребление пищи богатой глютеном приводит к быстрому возвращению симптоматики. При этом восстановление изменений после возвращения к БГД может занять длительное время (3-6 месяцев). Важно следить за приготовлением продуктов и уточнять состав блюд.

Безглютеновая диета не имеет доказанных преимуществ для людей без подтвержденной целиакии и при несбалансированном рационе может привести к дефициту витаминов группы B, железа и клетчатки.⁵

Сложности соблюдения диеты связаны со случайным попаданием глютена в пищу или с отсутствием адекватной маркировки продукции.

При целиакии под запретом находятся:

• хлеб (в том числе ржаной) и прочая выпечка;
• макароны;
• квас, пиво, виски, водка;
• кондитерские изделия;
• сухие завтраки, хлопья, мюсли;
• густые соусы;
• глютенсодержащие крупы.

Следует помнить, что строгая безглютеновая диета (БГД) требует особенно внимательного подхода к сбалансированности рациона. Исключающая из рациона злаковые компоненты, она приводит к дефициту микроэлементов и витаминов с развитием соответствующей симптоматики. Поэтому рекомендуется коррекция нутритивной недостаточности: рацион должен содержать достаточное количество белка, жиров и углеводов. В качестве источников белка могут использоваться нежирное мясо и другие разрешенные продукты, а источники жиров и углеводов подбираются с учетом переносимости и полноценности рациона. Прием пищи должен быть дробным — 4-5 раз в день.^1,5-6

Медикаментозная терапия.^1,7-9 Лекарственная терапия не заменяет безглютеновую диету и без ее соблюдения не обеспечивает необходимого эффекта. Сегодня нет лекарств, позволяющих пациентам с целиакией есть глютеносодержащие продукты без вреда для кишечника. В основном назначение лекарственных средств носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимым — в случаях рефрактерной (устойчивой к диете) целиакии (глюкокортикоиды) или при наличии сопутствующих заболеваний. Она также может быть направлена на коррекцию дефицитных состояний, метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Применяются следующие группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики, противомикробные препараты (при выраженных явлениях кишечного дисбиоза), прокинетики, пробиотики и пребиотики, ферментные препараты, адсорбенты, вяжущие, обволакивающие средства, цитопротекторы, холеретические и холекинетические препараты, спазмолитические средства, витаминные препараты, препараты железа.¹

Поздняя диагностика, недостаточная приверженность диете и комплексному лечению целиакии значительно увеличивают риск развития серьезных осложнений. Пациенты должны быть информированы о том, что даже незначительная и единичная погрешность в диете приводит к прогрессированию заболевания.¹

Целиакия при несоблюдении диеты может приводить к серьезным последствиям:

• остеопорозу и повышенному риск переломов;
• нарушениям роста в детском возрасте;
• анемии;
• неврологическим нарушениям;
• повышенному риску онкологических заболеваний (Т-клеточной лимфомы тонкой кишки);
• язвенному энтероколиту, кишечным кровотечениям, перфорациям кишечника, кишечным кровотечениям;
• бесплодию;
• у беременных — невынашиванию, мертворождению, низкому весу новорожденного.

При строгом соблюдении БГД в течение более 5 лет риск онкологических заболеваний приближается к популяционному.²

Источниками «скрытого» глютена могут быть следующие продукты — его наличие зависит от рецептуры конкретного производителя:¹

• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
• многие мясные, рыбные консервы, особенно в томатном соусе;
• многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты, кетчупы, баклажанная и кабачковая икра;
• мороженое, йогурты, творожки, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры;
• солодовый уксус, некоторые виды салатных соусов, майонезов;
• сухие приправы и пряности;
• концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;
• картофельные и кукурузные чипсы;
• замороженный картофель «фри», некоторые виды замороженных овощей с готовыми специями;
• некоторые виды чая, кофе и какао-смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);
• кукурузные хлопья, гранола, готовые завтраки при использовании ячменного солода;
• имитации морепродуктов — «крабовые палочки», «крабовое мясо»;
• салаты из морской капусты с соусами;
• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства.

Содержать глютен может ряд непищевых продуктов, которые попадают в организм человека. Гигиенические и косметические средства — например, отдельные виды губной помады или зубной пасты — даже при наличии глютена не представляют опасности при контакте с кожей и слизистой оболочкой полости рта, поскольку нежелательная реакция при целиакии развивается при попадании глютена в кишечник.^1,3

Пшеничный крахмал, который может содержать остаточные количества глютена, также используется в некоторых лекарственных средствах в качестве вспомогательного вещества. Европейская Фармакопея лимитирует содержание белка в пшеничном крахмале до 0,3% (3000 ppm), что соответствует содержанию глютена не более 100 ppm.⁴ С учетом небольшого количества такого вспомогательного вещества в суточной дозе лекарственного препарата его присутствие, как правило, не рассматривается как клинически значимый источник глютена для пациентов с целиакией; исключение составляют случаи индивидуальной гиперчувствительности.³

За пациентами с целиакией устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение. Прогноз при целиакии благоприятный при условии пожизненного соблюдения безглютеновой диеты. Смертность среди больных с нелеченной целиакией составляет 10-30%, при адекватном лечении и соблюдении строгой безглютеновой диеты она снижается до 0.4%.¹